Manejo del síndrome Fibromialgia

~HOSPITAL DE La SANTA CREU I Sant Pau e-mail: santpau@santpau,cat www.santpau,cat - UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA IT" , SANT PAU CLINICAL REVIEW MANEJO DEL SÍNDROME DE FIBROMIALGIA Don L. Goldenberg, MD Carol Burckhardt, PhD Leslie Crofford, N1D En algún momento, del 10% al 20% de la población en general refiere dolor musculoesquelético generalizado crónico que no puede ser o.riginado por una causa inflamatoria o estructural específica.1 Dicho dolor generalizado idiopático la mayor paite de las veces encajará con los criterios de clasificación para el síndrome de fibromialgia. (SFM).2 El diagnóstico de SFM está basado en el historial de dolor generalizado, definido como bilateral, en la parte superior e inferior del cuerpo, así como en la columna vertebral, y la presencia de excesivo dolor al aplicar presión sobre 11 de 18 localizaciones músculo-tendinosas.3 Los criterios de clasificación del American College ofRheumatology de 1990 para el diagnóstico de fibromialgia otorgan una sensibilidad y especificidad de cerca del 85% en la diferenciación del SFM de otras clases de dolor musculoesquelético crónico. Estudios estadísticos que han usado este criterio han encontrado una prevalencia del SFM de12°jo en los EEUU, incluyendo el 3,4% de mujeres y el 0,5% de hombres.4,sLa fibromialgia es el segundo desorden más común observado por los reumatólogos (después de la osteoartritis), aunque los reumatólogos en EEUU normalmente tratan a menos del 20% de los individuos con fibromialgia.6,7 Síntomas de dolor crónico, tales como el SFM, se definen por síntomas subjetivos y que no tienen cru:actensticas patofisiológicas únicas. A menudo aparecen cuestionamientos en relación con la naturaleza y la existencia de enfermedades como SFM. Es más, ninguna frontera separa síntomas como el SFM, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de intestino irritable, o los dolores de cabeza musculares crónicos_8 Además, estas enfermedades son cada una comórbidas con perturbaciones del estado de humor.9 -1Defmir sínd -ames de dolor como SFM, dolores de cabeza, o dolores de espalda prop roana un ro rco común para estudiar las características clinicas y fisiológica .tO La investigación durante la pasada década ha demostrado un proceso de dolor anormal imilar en el SFM y los síndromes de dolores crónicos citados. Los pacientes con SFM tienen los umbrales de dolor térmico y mecánico rebajados, elevados ratios de dolor para estímulos de daño, y sumas temporales alteradas de estímulos dolorosos.1O-13 Una evidencia fisiológica del procesamiento alterado del dolor en el SFM ha sido demostrado or imagen cerebral14-16, así como por una ''3fold''(3 veces?) mayor concentración de substancia P del fluido cerebroespinal comparado con la de · los controle saludables. La común coagregación y frecuente camorbilidad del SFM, síndrome de intestino irritable, y síndrom e de fatiga crónica con desórdenes de humor también sugiere un mayor papel para las anonnalidades neuroendocrinas y de respuesta al estrés.9 Se han asociado con el SFM polimorfismos específicos en el gen transport~ or de la serotoruna y el enzima cath.ecol-O-methyltransferasa que inactiva las catecolaminas. También se han demostrado patrones alterados de la actividad basal y estimulada de varios axes neuroendocrinos y disfunción del sistema nervioso autónom021-23• Factores psicosociales contribuyen en gran medida a la expresión clinica del SFM y los trastornos relacionados.24 A pesar del aumento de la comprensión y reconocimiento del SFM, su tratamiento continúa siendo un reto. Algunos creen que no existe ningún tratamiento efectivo25• S.in embargo aproximadamente 500 artículos cuidadosamente revisados sobre terapias para el SFM han sido publicados durante los pasados 25 años26• Resumimos los resultados de un informe comisionado por la Sociedad Americana del Dolor (APS) que proporcionan una guía basada en la evidencia para el tratamiento óptimo del SFM. -2HOSPITAL DE LA ~ SANTA CREU 1 ~ SANT PAU cr UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA MÉTODOS Fuentes de datos y selección de estudio Bajo los auspicios de la APS, fue seleccionado un grupo interdisciplinario que comprendia 13 expertos en varias disciplinas de manejo del dolor. U na revisión de la extensa literatura fue dirigida por este grupo y miembros staff y comisionados por la APS, incluyendo el Utah Drug Information Service del Centro de Recursos de Información de Salud, Ciencias y Drogas de la Universidad de Utah, que comprende MEDLINE (1966-2004), CINAHL (1982-2004), EMBASE (1988-2004), PubMed (1966-2004), Healthstar (19752000), Current Contents (2000-2004), Web of Science (1980-2004), PsychInfo (1887sic-2004), Science Citation Indexes (1996-2004), and Cochrane Collaboration Reviews (1993-2004). Las referencias fueron consistentemente comprobadas electrónicamente para cualquier artículo de relevancia. Un total de 505 artículos fueron revisados y clasificados de acuerdo con su nivel de evidencia. La evidencia para la eficacia del tratamiento fue calificada como fuerte (resultados positivos de más de 1 prueba controlada al azar (RCT), moderada (resultados positivos de 1 RCT o resultados ampliamente positivos de múltiples estudios no-RCTs), y débil (resultados positivos de estudios descriptivos y de caso, resultados inconsistentes de RCTs, o ambos). También discutimos terapias que se usan comúnmente en SFM pero que no han sido adecuadamente evaluadas. Medidas de resultados El cambio en el dolor fue la medida más común del resultado y fue evaluado habitualmente con escalas de puntuación numérica lOO-mm o escalas ana!og visuales. Similares instrumentos autoadministrado s fueron usados para evaluar la fatiga, el sueño y el bienestar global en la mayoría de estudios. Fue practicada normalmente una valoración manual de puntos de dolor, aunque algunas pruebas también medían niveles de dolor con dolorimetro. La función fue generalmente valorada por auto-calificación, instrumentos validados, la mayoña el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ)27,28. -3El FIQ mide el funcionamiento físico, el estatus de trabajo, la depresión, la ansiedad, el cansancio matutino, el dolor, la rigidez, la fatiga y el bienestar durante la semana precedente. La función psicológica e evaluada a menudo con subescalas de FIQ para la depresión y la ansiedad o instrumentos validados para la depresión (Beck Depression Invento.rf9y H amilton Rating Scale3~. La mayor parte de estudios que evalu 0 0 ejercicios de entrenamiento también usaron medidas de aptitud cardiorespiratoria, tales como recorrido submáximo o máximo, o tests ergo étricos de ciclo, caminata de 6 minutos, y medida de la fuerza de agarre o de la fuerza de la extensión de cadera y rodilla. TRATAMIENTOS Diagnosi y Educaci6n Aunque ningún estudio ha evaluado formalmente el impacto terapéutico de un diagnóstico d SFM, creernos que establecer el diagnóstico, si se integra con la educación del paciente, es un componente esencial de una alta calidad del manejo. Sin embargo, algunos clínicos hah especulado con que el conocimiento del diagnóstico de SFM tiene un efecto adverso en los resultados del paciente25• Un solo estuclio31 se dedicó a evaluar si el diagnóstico de fibra mialgia altera el estatus de salud mantenido previamente por pacientes no etiquetados (preetiquetados) después de que les fuera comunicado el diagnóstico de SFM (postetiquetados). Hubo un significativo aumento de la satisfacción con su salud y menos síntomas después de 3 años de etiqu taje. N o hubo un aumento significativo del porcentaje de pacientes que reclamaban discapacidad después del etiquetaje. Existe fuerte evidencia de que la educación intensiva del paciente es un tratamiento efectivo en el SFM. Pruebas controladas al azar comparaban educación del paciente con listas de espera o controles no tratados o con estiramiento y movimiento32-35. Se facilitó igualmente educación en formato de grupo usando lecturas, materiales escritos, discusiones de grupo y demostraciones. La duración de la educación oscilaba entre 6 y 17 sesiones. Los grupos educacionales mejoraron en 1 o más resultados incluyendo dolor, sueño, fatiga, autoeficacia, calidad de vida, y las caminatas de 6 minutos. Los -4HOSPITAL DE LA '-L SANTA CREU I ~ SANT PAU CA UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA cambios en los grupos tratados se mantuvieron durante 3 a 12 meses. Un programa único de educación multidisciplinar, llevado a cabo durante un día y medio con 100 pacientes demostró mejoras significativas un mes después del tratamiento en la puntuación total del FIQ así como en la severidad del dolor, fatiga, cansancio matinal, .cigidez, ansiedad y depresión36• Medicaciones La farmacoterapia para el SFM ha sido la más exitosa con agentes del sistema nemoso central (Cuadro 1). Aunque ellos acarrean etiquetas como antidepresivos, relajantes musculares o anticonvulsivos, estas drogas actúan sobre varios neuroquímicos (p.e. serotonina, norepinefrina, substancia P) que tienen un amplio rango de actividades en el cerebro yen la medula espinal, incluyendo modulación de la sensación y tolerancia del dolor. Aunque probablemente va a cambiar en el futuro, ninguna de las drogas revisadas aquí están actualmente aprobadas por la US Food and Drug Administration para el tratamiento del SFM. Muchas de estas drogas son antiguos agentes la aprobación de los cuales es improbable que sea solicitada. Además, la Food and Drug Administration empieza ahora a considerar los parámetros sobre los cuales podría garantizarse la aprobación de una droga para el tratamiento del SFM. O.Witter, comunicación escrita, Junio 2003). Medicaciones Antidepresivas TricÍclicas. La mayor evidencia de medicación eficaz en SFM es para las medicaciones de antidepresivos tricídicos, particularmente amitriptilina y ciclobenzaprina. En 1986, 2 RCTs demostraron modesta efectividad de la amitriptilina (25-50 mg al acostarse).37.38 Otros RCTs confirmaron estos resultados durante la década siguiente. 39 La Ciclobenzaprina, estructuralmente un compuesto tridclico pero comercializada habitualmente como un relajante muscular, también ha sido efectiva en RCTs durante 6 a 12 semanas. 39-41 La dosis usual de ciclobenzaprina encontrada efectiva en SFM ha sido lOa 40 mg/d. Un metaanálisis reciente confirmó la eficacia de la ciclobenzaprina en SFM.41 -5HOSPITAL DE LA ~ SANTA CREU 1 ~ SANT P A U a"'" UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA Dos meta-análisis encontraron que los antidepresivos tricíclicos fueron mejor que el placebo en el tratamiento del SFJ\1. Amold y Keck42 encontraron 9 de 16 estudios compatibles para meta-análisis. Los agentes tricíclicos fueron más efectivos que el placebo para todos los resultados clínicos, especialmente la calidad del sueño. Una respuesta clínica significativa se observó del 25% al 37% de pacientes con SFM y el grado total de eficacia fue modesto. Un segunco meta-análisis también encontró que los antidepresivos mejoraban el sueño, la fatiga, el dolor y la sensación de bienestar, pero que no habia mejoria en dolor en punto doloroso.43 Ambos meta-análisis encontraron una mejor evidencia de la eficacia de las medicaciones con tricíclicos que con otras clases de antidepresivos. La mayoría de estos RCTs fueron de corta duración,6 a 12 semanas. El estudio más largo de medicaciones con tricíclicos siguió a 208 pacientes tratados con amitriptilina, ciclobenzaprina o placebo durante 6 meses y concluyó que la mejo.ría inicial a las 6 y 12 semanas se perdía a las 26 semanas. 39 Otras Medicaciones Antidepresivas. Hay evidencia moderada de que el inhibidor de la reconducción selectiva de serotoruna (SSRl) fluoxet1na sea efectivo en el SFM. En 1 artículo de 42 pacientes con fibromialgia, no hubo beneficio significativo con fluoxetina (20 mgld) comparado con placebo durante un periodo de 6 semanas. 44 Sin embargo, un estudio de dosis flexible placebo-controlado de fluoxetina «80 mg/d) demostró eficacia significativa en 60 mujeres con fibromialgia.45 Se notó mejoria en la puntuación total del· FIQ, así como subpuntuaciones para dolor, fatiga y depresión. El dolor en puntos dolorosos y las puntuaciones miálgicas totales no mejoraron significativamente. No hubo diferencia en las mediciones de perturbaciones de humor en los 2 grupos y el efecto de la fluoxetina sobre el dolor fue todavía significativo después del ajuste por el cambio en la puntuación de depresión. Un estudio cruzado encontró que la fluoxetina (20 mg/d) asi como la amitriptilina (25 mgld) fueron mejor que el placebo en un número de medidas de resultados en pacientes con SFM.46 La combinación de las 2 medicaciones fue mejor que cada una sola. Resultados similares se notaron con fluoxetina (20mg) combinada con ciclobenzaprina (10mg) durante un -7H S ITAL DE. LA S A NTA C R E U I .......h'rt!b T U perlodo de 12 semanas. 47 En 1 estudio controlado, la sertralina (50 rng) fue tan efectiva como la amitriptilina (25 mg).48 Se han emprendido recientes RCTs de inhibidores de los reconductores seroton1na y norepinefrina. Un RCT de 90 pacientes con SFM encontró que la v nlafaxina (75 mg/d) no era significativamente diferente del placeb049; sin embargo, se halló útil en 2 estudios etiqueta-abierta que usaban dosis más altas. 50,51 Dos nuevos SNRIs, milnacipran y duloxetina mostraron eficacia en un número de variables de resultados en 2 RCTs multicentroalta-calidad. El milnacipran, dos veces al día, mejoró el dolor y otras medidas de resultados en 125 pacientes con SFM al cabo de 12 semanas. 52 La duloxetina (60 mg dos veces al día) fue mejor que el placebo en las puntuaciones FIQ y un número de otros resultados, independientemente de su efecto sobre el humor, en 207 pacientes con SFl\1 al cabo de 3 meses. 53 Medicaciones analgésicas. Tramado~ con o sin acetaminofeno, ha sido efectivo en 3 RCTs en pacientes con SFM. 54-56 Una pequeña prueba dobleciego, placebo-con trolada, sugería inicialmente que el tramadol es efectivo y bien tolerado en los pacientes con SFM. 54 Un RCT más amplio ofreció puntuaciones de dolor analog visual disminuídas, mejoró el alivio del dolor, y disminuyó el umbral de dolor después del tratamiento con tramadol. 55 El artículo más reciente comparó tabletas con una combinación de 37,5 mg de tramadol/325 mg de acetaminofeno con placebo en 315 pacientes con SFM.S6 Las racios de discontinuación, puntuaciones de dolor, y puntuaciones de FIQ fueron mejores en el grupo tramadol/acetarrllnofeno comparadas con los pacientes que recibieron placebo. N o hay evidencia de que las drogas antiinflamator1as no esteroideas sean efectivas cuando se usan solas en SFM, aunque añadidas pueden ser útiles para la analgesia si se combinan con medicaciones tricíclicas. 38 No han habido RCTs de pioides en pacientes con SFM. Los opioides deberían ser considerados sólo después de que todas las terapias medicinales y no medicinales hayan sido agotadas. Medicaciones Anticonvulsivas. Aunque el gabepentin está ahora sometido a un RCT, no hay pruebas comunicadas en pacientes con SFJ\1. Sin embargo, -8HOSPITAL DE LA ~ , SANTA CREU 1 ~ SANT PAU cr UNIVERSITAT AUTONOMA DE BARCELONA pregabalin, un anticonvulsivo de segunda generación, ha sido encontrado efectivo en SFl\1 en un ReT. 57 Este estudio IIlUlticentro comparó varias dosis de pregabalin en 529 pacientes con SFM. Pregabalin (450mg/d) redujo significativamente la severidad promedia de dolor comparado con el placebo (la principal diferencia, -0.93; P<.OOl) y significativamente más pacientes tuvieron más del 50% de mejoría en el dolor. También hubieron mejorías significativas en sueño, fatiga y calidad de vida relacionada con ]a salud . . Otras Medicaciones. Tropisetron, un antagonista del receptor 5hidroxitriptamina-3, y 5-rudroxitriptofan, un metabolito intermedio de Ltutofan, fue más efectivo que el placebo en RCTs. 58-60 En un estudio se halló que la S-adenosilmetioruna, un agente con efectos antiinflamatorios y antidepresivos, ayudaba, pero actuaba no mejor que el placebo en un segundo estudio en pacientes con SFM.61 No ha habido evidencia de que los sedantes no-benzodiazepina sean efectivos en pacientes con SFM más que por su papel en las perturbaciones del sueño. Hormonas y Suplementos. El único estudio controlado sobre corticoesteroides en pacientes con SFM concluye que 10 mg de prednisona diarios no fueron efectivos.62 La administración de hormona del crecimiento parenteral a pacientes con SFM que tenían bajos niveles de hormona del crecimiento mejoraron modestamente la función. 63 No existen datos de RCTs que apoyen el uso de hormona tiroidea, dehidroepiandrosterona, melatonina o calcitonina en el tratami~nto del SFM. El único ReT de guaifenesin no encontró efectos significativos sobre el dolor, otros síntomas o medidas de laboratorio en un estudio de 12 meses.64 Terapia N o Medicinal Ejercicios. Existe fuerte evidencia de que el ejercicio cardiovascular resulta un tratamiento efectivo en SFM. El beneficio terapéutico del ejercicio para individuos con fibromialgia fue por primera vez reconocido hace 20 años cuando pacientes seleccionados al azar para 20 semanas de ejercicio de alta ' intensidad tuvieron mayores mejorías en forma física, umbrales de dolor en puntos dolorosos, y rarios de evaluación global que las que tuvieron pacientes -9HOSPI L DE LA SA TA CREU 1 ~ SA T P U UNiVSRSITAT AUTONO \A oe BARCELONA elegidos al azar para entrenamiento de flexibilidad.65,66 Los beneficios del ejercicio ae 'óbic067-71 y de reforzamiento muscular en SFi\f han sido confirmado subsecuentemente en pruebas clínicas. Ejercicios en piscina han sido bien olerados y especialmente útiles.70,73,74 Busch y otros7S desarrollaron una revisión sistemática de pruebas de 16 ejercicios que comprendieron un total de 724 participantes con SFM y compararon los grupos de intervención con ejercicios (n 379), grupos de control (n=277), o grupos que recibieron un tratamiento alternativo (n=68). Los estudios fueron clasificados en si usaron solamente ejercicio o combinaron ejercicio con un componente no-ejercicio (intervención composite). Las intervenciones sólo-ejercicio se subdividieron acorde a si la intervenci:' n compren ía 1 tipo de ejercicio (entrenamiento aeróbico, entrenamiento de fuerza, o entrenamiento de flexibilidad) o más de 1 tipo de ejercicio (ejercicio mixto). Se consideraron estudios de alta calidad si su s métodos r sultaban adecuados y encontraban también criterios para adecuar los estímulos de entrenamiento, tal como determinan las líneas guía del Arnt::rican College of Sports Medicine. Siete estuclios65,67,76-8o fueron estudios de alta calidad: 4 de entrenamiento aeróbico, con 1 de entrenamiento mezcla de aerobic, fuerza y flexibilidad; 1 de entrenamiento de fuerza; y 2 con ejercicios de en trenamiento como parte de un tratamiento composite. Los 4 estudios de entrenamiento aeróbico de alta calidad utilizaron ergometria de . ciclo, danza aeróbica, aeróbicos de todo el cuerpo, y caminata en interior.65,76-78 En general, hubo mayor mejoría en los grupos de ejercicio vs los grupos de control en a actuación aeróbica (17,1 % de aumento en la actuación aeróbica con ejercicio vs 0,5% de aumento en los grupos de control), umbral de dolor en presión en puntos dolorosos (28,1 de aumento vs 7,0% de disminución), y mejorías en el dolor (1 1,40/o'de disminución del dolor vs 1,60/0 de incremento). Una intervención de entrenamiento de fuerza halló significativa mejoría en el dolor y la función.79 Una prueba que usaba caminata, reforzamiento y flexibilidad encontró mejoría significativa en el umbral de dolor a presión en punto doloroso y actuación aeróbica, pero no en el bienestar global o en la autoeficacia.80 Dos estudios de alta calidad combinaron ejercicio con al menos 1 intervención que no era ejercicio. Gowans y otros67 hallaron mejorías -10HOSPITAL DE LA c:L . SANTA eRE u 1 ~ SANT PAU CA I UNIVERSITAT AUTONOMA DE BARCELONA . significaticas en actuación aeróbica, bienestar global, fatiga y sueño en pacientes con SF11 que recibieron educación y tratamiento aeróbico comparados con los controles lista de espera. Se encontraron mejorías significativas en dolor en punto doloroso, función física autoexplicada, y autoeficacia para funcionar en un entrenamiento aeróbico más grupo de biofeedback comparado con el grupo control,16 El reforzamiento no fue comprobado adecuadamente pero el entrenamiento de forma física (jitness) aeróbico fue mejor que los ejercicios de reforzamiento en el dolor, depresión y función, así como en la saludable forma física.81,82 Terapias Cognitivas. Existe fuerte evidencia de que la terapia psicológica y conductista, especialmente la terapia cognitivo conductual (CBT), es efectiva en SFM. Pruebas controladas seleccionadas al azar de CBT con datos longitudinales durante 6 a 30 meses encontraron disminución de la severidad del dolor y función mejorada en SFM.33-87 También se constató mejoría en 3 RCTs de meditación, relajación y manejo del estrés.78,88,89 La mayor parte de grupos de control fueron lista de espera o controles de educación. Revisiones sistemáticas han confirmado que la CBT mejoró el dolor, la fatiga, el humor y la función en SFM.90,91 Tratamiento Multidisciplinar. Existe fuerte evidencia de que el tratamiento multidisciplinar es efectivo en el tratamiento del SFM. Cinco RCTs de tratamiento multidisciplinar que combinaban educación, CBT, o ambos con ejercicio, encontraron efectos beneficiosos en la autoeficacia del paciente, el impacto global del SFM medido por el FIQ, significativos descensos en el dolor, y mejorías en la caminata de 6 minutoS.33,67,73,74,92,93 La duración del tratamiento iba de 6 a 24 semanas. Un RCT estudió los efectos de una terapia de biofeedback de 6 semanas en combinación con educación, CBT y ejercicios y encontró la combinación mejor en autoeficacia y puntos dolorosos que el grupo de control de atención de educación. También notaron en el grupo de combinación mejoras significativas en la severidad del dolor, actividad física y puntuación física de la severidad de la enfermedad. Cada uno de estos RCTs recogieron datos de seguimiento entre 3 meses y 2 años después de completar el tratamiento experimentaL En todos estos RCTs se mantuvieron los beneficios del tratamiento. -11HOSPJT L DE LA SANTA CREU I ~ SANT AU UN! ERSITAT AUTO OMA DR ARCELONA Seis pruebas clínicas no controladas de grupo único pretest-posttest, que usaban aproximaciones m ulcidisciplinares y variedad de duración entre 1,5 días y 24 semanas, encontraron cambios significativamente positivos en el FIQ, sev ridad del dolor, autoeficacia y caminata de 6 minutoS.83,84,86,94-97 Cinco de estas pruebas tuvieron un componente de seguimiento de entre 2 y 30 meses después de finalizar la prueba.86,94-96 En 3 pruebas se mantuvieron las mejonas en los resultados, mientras que en las otras 2 pruebas no se antuvieron las mejorías en el resultado primario de la escala analog visual de dolor pero e mejoraron las otras medidas de resultados. Otros tratamientos. Aunque son usados comúnmente, no existen RCTs de punto gatillo e inyecciones en puntos dolorosos en pacientes con SFM. Artículos no controlados sugieren que son igualmente efectivos el dry needling (acupuntura?) o las inyecciones en los tejidos blandos con lidocaína o salina. Existe alguna evidencia para apoyar la utilización de técnicas de relajación, biojeedba k e hipnosis en pacientes con SFM. En 1 estudi098 , los pacientes tuvieron menos dolor durante la relajación profunda y la imaginación placentera de lo que 10 tuvo el grupo controL Ocho sesiones de hipnoterapia ofrecier n unas 12 semanas de mejoría en las puntuaciones de la escala visual analog de dolor, fatiga, sueño y evaluación global.99 Un tercer estudio que usó analgesia rupnótÍcamente inducida encontró que los pacientes experimentaron menos dolor durante la hipnosis que el resto.lOO El riego sanguíneo cerebral subcortical se incrementó en los pacientes que fueron tratados. El biofeedback de electromiograma fue moderadamente efectivo en las puntuaciones de disminución de dolor y recuentos de puntos de dolor.101-103 Existe evidencia modesta para apoyar el uso de la acupuntura en pacientes con SFM. Una revisión de 7 estudios encontró incrementados los umbrales de dolor y disminuidas las puntuaciones de dolor y el uso de medicamentos con el tratamiento de acupuntura.104 Un RCT de alta calidad de electroacupuntura encontró que junto con cambios positivos en la percepción del dolor y en la calidad del sueño, el umbral de dolor aumentó un 70% en el grupo tratado comparado con sólo el 4% en el grupo de control de acupuntura sham. 105 Sin embargo, un RCf reciente encuentra igual mejoría en sbam comparada con la acupuntura tradicionaU06 -12HOSPITAL DE LA CL SANTA eRE u 1 ~ SANT PAU ~ UNIVERS ITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA La manipulación quiropráctica espinal y el masaje de tejidos blandos disminuyó el dolor en pacientes con SFM.I07.108 La manipulación qU1ropráctica fue una prueba piloto no controlada, pero la prueba de masaje comprendió 16 pacientes con tratamiento activo comparado con 13 contgroles que recibieron intervención de grupo de discusión. La manipulación del tejido conectivo y el masaje produjo resultados positivos al reducir la depresión, la intensidad de dolor u la cantidad de analgésicos usados.108.109 La combinación de ultrasonidos y cornentes inferenciales mejoro los niveles de dolor y de sueño comparados con el tratamiento sham.110 Dos RCTs israelíes concluyeron que los baños medicinales (baños de sulfuro del Mar Muerto) resultaron aliviar los síntomas relacionados con el SFM de dolor, fatiga, rigidez y puntos de dolor.111,112 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA FUTURAS PRUEBAS DE TRATAMIENTO Existe fuerte evidencia para apoyar el uso de medicamentos tricíclicos a bajas dosis, tales como amitriptilina y ciclobenzaprina, así como ejercicio cardiovascular, CBT, educación al paciente, o una combinación de éstas para el manejo del SFM. Hay moderada evidencia de que el Tramadol, SSRIs, SNRIs y varios anticonvulsivos son efectivos, pero los resultados completos de algunas pruebas todavía no están disponibles y no se han comunicado revisiones sistemáticas. Existe evidencia moderada de la eficacia de los ejercicios de entrenamiento de fuerza, acupuntura, hipnoterapia, biofeedback, masaje y baños de agua caliente. Muchas de las terapias usadas comúnmente en SFM no han sido evaluadas cuidadosamente. Basada en estos informes, se puede recomendar una linea de guía para el manejo del SFM (Cuadro 2) -13Cuadro 2. Pasos para elManejo de la Fibromialgia Pa O 1. Confirmar el diagnóstico. Explicarla condición. Evaluar y tratar las enfermedades comórbidas, tales como perturbaciones de humory perturba(;iones en el sueño primario. Paso 2. Probar con bqjas dosis de antidepresivos tncíclicos o ciclobenzapnna. Comenzar un programa de ~ercicios de jitness cardiovascular. Enviar a terapia cognitivo conductualo combinarla con f!jercicio. PaJO 3. E nvío a especialista (p. e. reumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra, manejo del dolor). Pruebas con inhibidores selectivos de la reconducción de serotonina, inhibidores de la reconducción de serotoninay norepinifrina, o tramado!. Considerar la combinación de prueba de medicación o anticonvulsivo. Debe ser primero confirmado el diagnóstico de SFM y explicada la condición a] paciente y familia. Debe identificarse y tratarse cualquier enfermedad comórbida, tal como perturbaciones de humor o perturbaciones del sueño primario. Inicialmente las medicaciones a considerar son bajas dosis de antidepreslvos triciclicos o ciclobenzaprina. Algunos SSRIs, SNRIs o anticon lsivos pueden constituir medicaciones de primera linea para el SFM según se van conociendo más RCTs. Todos los pacientes con SFM deberían comenzar un programa de ejercicios ca..rdiovasculares. La mayor part<: de pacientes se beneficiarán con la CBT o la reducción del estrés con entrenamiento para la relajación. Una aproximación multidisciplinar que combine cada una de estas modalidades puede ser lo más beneficioso. Deberían ser consideradas otras medicaciones tales como tramadol o combinaciones de medicaciones. Los pacientes con SFM que no respondan bien a estos pasos deberían remitirse alreumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra o especialista en manejo de] dolor. -14HOSPITAL DE LA '-L SANTA CREU 1 ~ SANT PAU Cf" UNIVERSITAT AUTONOMA DE BARCELONA Existen importantes carencias en la literautra sobre tratamiento del SFM. La mayor parte de las pruebas de medicación han sido cortas, tales como de 6 a 12 semanas. El síndrome de fibromialgia es una enfermedad crónica. Existe fuerte evidencia para tratamientos efectivos a corto plazo de SFM, pero se necesitan más estudios para determinar si la mejoría se mantiene durante meses o años. Muchas de las pruebas de medicación tenían problemas de metodología, incluyendo ceguera inadecuada, pequeño número de pacientes, y mediciones de resultados no estandarizadas. Las pruebas de ejercicio y de CBT fueron de mayor duración y su eficacia persistió a menudo por más de 24 semanas. Esta clase de intervenciones no pueden ser adecuadamente cegadas, aunque se evaluanon grupos de control apropiados. Se han mencionado estas mismas cuestiones en pruebas clínicas sobre otras enfermedades idiopáticas, tales como dolores de cabeza y síndrome de intestino irritable. Muchas de las diferencias de respuesta al tratamiento en las pruebas clínicas de SFM re relacionan con la heterogeneidad de esta enfermedad. Ninguna prueba terapéutica ha incluido a pacientes con SFM que también tienen una enfermedad reumática, tal como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico. Un trabajo reciente ha: identificado subgrupos de pacientes con SFM sobre la base del estatus social y de la respuesta biológica al dolor.96,113 La habilidad de los pacientes con SFM para automanejar el dolor en relación con su estatus social.114 En otro estudio, se usaron imagen cerebral y amplios perfiles psicológicos para identificar 4 subgrupos de pacientes con SFM. Estos estudios sugieren que ciertos tratamientos pueden ser diferentemente efectivos en los pacientes individuales. Por ejemplo, intervenciones que impactan sobre los mecanismos centrales del dolor pueden ser los más efectivos en aquéllos con menos síntomas neurofisiológicos, mientras que se deben seguir terapias que afectan muchas vías del sistema nervioso central en los pacientes que refieren múltiples terrenos sintomáticos. Especialmente desafiante ha sido la evaluación del manejo multidisciplinar. Hay muy pocas pruebas que abordan la combinación de medicación y -15HOSPITAL DE LA ~ SANTA CREU 1 ~ SANT PAU cr UNIVERSITAT AUTOTOMA DE BARCELONA tratamientos no farrnacológicos.98,116 Algunas pruebas no medicinales mantuvieron dosis estables de droga durante la prueba clínica pero fracasaron en evaluar la eficacia de la droga. Las futuras RCTs en SFM que usen terapias multidisciplinares deberían incluir medicaciones, y los futuros estudios clínicos deberían usar un grupo central de medidas de resultados. Los esfuerzos internacionales están en camino de establecer una definición de trabajo de mediciones óptimas de resultados de SFM. Deberían ser delineados protocolos completos para todos los tratamientos, incluyendo terapias farmacológicas o no medicinales, a fin de que su réplica pueda ser cumplida con alguna certeza. . Cuando sepamos más sobre los mecanismos patofisiológicos y genéticos, existirán enormes oportunidades para. desarrollru: terapias que mejoren la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con SFM. Un reto de avance será definir las características individuales del paciente y los subgrupos que responderán mejor a una terapia especifica. Técnicas como pruebas de paciente individualizado pueden ser ampliamente aplicadas en la clínica y son especialmente útiles en condiciones tales como el SFM.117,118 Al igual que cualquier síndrome de dolor crónico complejo, el SFM no puede ser tratado con efectividad con un único acercamiento a la intervención. Esto concuerda con la heterogeneidad de la enfennedad y la complejidad de la evaluación de su resultado. Un óptimo manejo del SFM precisa de una combinación de terapias farmacológicas y no medicinales a la que se llegará cuando los pacientes y los profesionales de la salud trabajen como un equipo.