domingo, 8 de abril de 2012
domingo, 26 de febrero de 2012
Dolor de Mujer (contraportada)
Gracias Mami!!!
sábado, 25 de febrero de 2012
Qué es la fibromialgia? Sociedad Española de Reumatología
La Fibromialgia
La palabra fibromialgia (FM) significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). La fibromialgia se caracteriza por dolor músculoesquelético generalizado y sensación dolorosa a la presión en unos puntos específicos (puntos dolorosos). Este dolor se parece al originado en las articulaciones pero no es una enfermedad articular.
La fibromialgia se reconoce como un síndrome, lo que significa que el reumatólogo la identifica cuando encuentra en una persona determinada unas alteraciones que concuerdan con las que han sido previamente fijadas por expertos para su diagnóstico.
La fibromialgia es frecuente. Aproximadamente la padece el 2% al 6% de la población general, sobre todo mujeres. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante).
Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo, se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría...).
Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea importante. Es más, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son normales.
Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan desazón.
Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho adelantado si reciben explicación sobre la naturaleza del proceso, comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?
El dolor es uno de los síntomas más molestos de la fibromialgia. Es difuso y afecta a una gran parte del cuerpo. En unas ocasiones el dolor comienza de forma generalizada, y en otras en un área determinada como el cuello, el hombro, la columna lumbar, etc. y desde ahí se extiende.
La persona que busca la ayuda del médico suele decir “me duele todo”.
El dolor de la fibromialgia se puede referir por quien la padece como quemazón, molestia o desazón. A veces pueden presentarse espasmos musculares. Con frecuencia varía en relación con la hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés.
Además del dolor, la fibromialgia puede ocasionar rigidez generalizada, sobre todo al levantarse por las mañanas, y sensación de inflamación mal delimitada en manos y pies.
También pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.
Hasta el 90% de las personas con fibromialgia tienen cansancio que se mantiene casi todo el día. Las personas que padecen fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energía (“como si me hubieran dado una paliza”). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más. Este cansancio es parecido al que se presenta en el síndrome de fatiga crónica, que a su vez tiene síntomas similares a los de la fibromialgia, por lo que pueden ser variaciones de una misma enfermedad.
El 70-80% de los pacientes con fibromialgia tienen trastornos del sueño. Es un sueño de mala calidad (“me levanto más cansado que me acuesto”), empeorando el dolor los días que duermen mal.
Los investigadores encuentran que los pacientes con fibromialgia se duermen sin problema, pero su sueño al nivel profundo (o fase 4 no REM) se ve interrumpido.
Los registros electroencefalográficos están alterados en el sentido de que en esta fase se detectan unas ondas similares a las que mantienen la actividad alerta del cerebro. No se sabe si estas ondas están relacionadas con la causa de la enfermedad o son la consecuencia de la misma.
Otros síntomas son, ansiedad y depresión (25%), así como jaquecas, dolores en la menstruación, el llamado colon irritable, sequedad en la boca y los ojos y trastornos de circulación de las manos y pies. El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien la padece es muy variable de unas personas a otras.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA FIBROMIALGIA?
Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de producción, y por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varían en eficacia de unas personas a otras, de manera que el dintel de percepción de dolor (umbral del dolor) es diferente en cada uno de nosotros. La fibromialgia consiste en una anomalía en la percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos, estímulos que habitualmente no lo son.
No se conoce la causa de esta alteración, pero se piensa que hay muchos factores implicados. Hay personas que desarrollan la enfermedad sin causa aparente y en otras comienza después de procesos identificables, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, problemas con los hijos, etc. En otros casos aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.).
Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomalía oculta en la regulación de su capacidad de respuesta a determinados estímulos.
Qué es? La Fibromialgia
Es muy probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel importante en este proceso (figura 1).
Los estudios médicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si hay alteraciones en los músculos o en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o, como se ha señalado previamente, alteraciones en los mecanismos de percepción del dolor.
Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia, niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la serotonina).
Asimismo se ha detectado en el sistema nervioso el incremento de una sustancia productora de dolor (sustancia P).
Aunque hay muchos datos prometedores, aún están bajo investigación. La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo, no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, aunque sí en el aumento de los síntomas.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El diagnóstico de fibromialgia se hace en base a las molestias que se han señalado y a los datos que el médico encuentra al explorar.
En la exploración física de la persona que padece fibromialgia, el médico identifica dolor a la presión de unos puntos determinados del cuerpo.
Cuando los puntos dolorosos son más de 11 de los 18 señalados en la figura 2 en una persona con dolor generalizado, se puede hacer el diagnóstico de fibromialgia.
Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de pequeñas alteraciones en la regulación de los sistemas de riego de sangre a la piel.
Se está investigando de forma exhaustiva en todo el mundo para encontrar pruebas objetivas que ayuden al diagnóstico de la fibromialgia, sin embargo, por el momento, no hay ninguna de aplicación clínica.
Los análisis y las radiografías en esta enfermedad sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la fibromialgia. Respecto a los modernos métodos diagnósticos como la resonancia magnética o la TC, hay que precisar que cuando el médico conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, no son necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la fibromialgia. Excepto para fines de investigación, tampoco son útiles estudios especiales del sueño.
Es muy importante establecer un diagnóstico firme porque ahorra una peregrinación en busca de diagnósticos o tratamientos, mejora la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y permite fijar objetivos realistas. En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades.
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA?
La enfermedad no tiene curación definitiva. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor y tratar los síntomas acompañantes, para conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Hay un sinfín de terapias alternativas que no han demostrado efectividad desde el punto de vista científico.
Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.
Es necesario evitar los factores que agravan los síntomas. En general si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra, calzado inadecuado, etc.) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga músculo-tendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia.
La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a la misma, hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y en el caso de que existan, hay que procurar su control con la colaboración del psiquiatra.
Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al médico. La actuación propia es muy importante para afrontar el dolor. Una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos clave de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz del proceso. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en
quien la padece como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes. Hay que ser realista y marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen, etc.). Valore siempre lo que consigue y no se desanime por lo que queda. Es mejor hacer una sola cosa a un tiempo.
Nadie es perfecto, por lo tanto no espere la perfección ni de usted ni de los demás. No dude en buscar ayuda si cree que la precisa. Cuide su autoestima. No olvide que a pesar de tener dolor, es una persona útil, necesaria, con una vida propia, que tiene valor por sí misma. Hay que planificar en lo posible una reducción del estrés. El mantenimiento o promoción de hobbies o medios de entretenimiento (música, pintura, humor, etc.) pueden ser importantes. Hay que procurar guardar un momento (10-20 minutos) a lo largo del día para relajación (oir música relajante, tratar de pensar en cosas agradables o simplemente en nada).
A veces evitar el estrés significa aprender a decir “no” sin sentimiento de culpabilidad. No obstante, no es bueno un cambio brusco en la rutina diaria. Las personas que dejan el trabajo o suspenden toda actividad tienden a encontrarse peor que las que permanecen activas. Es importante el compartir los sentimientos.
Puede ser útil el aprendizaje de técnicas de relajación con un psicólogo clínico.
Es importante procurar establecer las mejores condiciones para un sueño reparador. Tener una cama no excesivamente blanda ni excesivamente dura, así como una almohada baja. Hay que evitar la ingesta de sustancias y bebidas estimulantes (café, té, alcohol, etc.), así como las temperaturas extremas (sobre todo un calor excesivo en el dormitorio) y los ruidos y luces (relojes despertadores).
No dude en usar tapones para los oidos o antifaces si cree que los precisa. De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco.
Paseos, caminar en un tapiz rodante, montar en bicicleta o natación en piscina climatizada pueden servir para iniciar el acondicionamiento físico. El objetivo final es hacer ejercicio al menos 20-30 minutos cuatro veces a la semana. Después, es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitación, pero cualquiera vale siempre que no dañe las articulaciones.
Los masajes, ejercicios de estiramiento muscular, calor local y algunos tipos de electroterapia pueden ser eficaces de forma marginal. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de masaje local, son de gran ayuda para dolores localizados intensos.
Los calmantes o analgésicos pueden ayudar pero sólo se tomarán si su médico se lo indica. La mayoría de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actúan entre otros mecanismos de acción, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. En general son fármacos usados como antidepresivos a dosis más altas que las
que son precisas en la fibromialgia. En la fibromialgia aumentan el umbral de percepción del dolor y tienen por tanto una cierta actividad analgésica.
¿QUÉ PRONÓSTICO TIENE?
Las personas que tienen fibromialgia es probable que sigan toda su vida teniendo una mayor susceptibilidad al dolor. Sin embargo la intensidad de su sintomatología, varía en el transcurso del tiempo, e incluso en el 30-40% de los casos disminuye, a veces llegando a ser casi imperceptible. Sin embargo, sobreesfuerzos físicos, cambios climáticos o estados de ansiedad pueden suponer una reagudización sintomática.
La investigación sobre la fibromialgia aumenta cada día. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos, como el estrés. Es cuestión de tiempo que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más eficaces.
La palabra fibromialgia (FM) significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). La fibromialgia se caracteriza por dolor músculoesquelético generalizado y sensación dolorosa a la presión en unos puntos específicos (puntos dolorosos). Este dolor se parece al originado en las articulaciones pero no es una enfermedad articular.
La fibromialgia se reconoce como un síndrome, lo que significa que el reumatólogo la identifica cuando encuentra en una persona determinada unas alteraciones que concuerdan con las que han sido previamente fijadas por expertos para su diagnóstico.
La fibromialgia es frecuente. Aproximadamente la padece el 2% al 6% de la población general, sobre todo mujeres. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante).
Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo, se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría...).
Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea importante. Es más, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son normales.
Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan desazón.
Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho adelantado si reciben explicación sobre la naturaleza del proceso, comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?
El dolor es uno de los síntomas más molestos de la fibromialgia. Es difuso y afecta a una gran parte del cuerpo. En unas ocasiones el dolor comienza de forma generalizada, y en otras en un área determinada como el cuello, el hombro, la columna lumbar, etc. y desde ahí se extiende.
La persona que busca la ayuda del médico suele decir “me duele todo”.
El dolor de la fibromialgia se puede referir por quien la padece como quemazón, molestia o desazón. A veces pueden presentarse espasmos musculares. Con frecuencia varía en relación con la hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés.
Además del dolor, la fibromialgia puede ocasionar rigidez generalizada, sobre todo al levantarse por las mañanas, y sensación de inflamación mal delimitada en manos y pies.
También pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.
Hasta el 90% de las personas con fibromialgia tienen cansancio que se mantiene casi todo el día. Las personas que padecen fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energía (“como si me hubieran dado una paliza”). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más. Este cansancio es parecido al que se presenta en el síndrome de fatiga crónica, que a su vez tiene síntomas similares a los de la fibromialgia, por lo que pueden ser variaciones de una misma enfermedad.
El 70-80% de los pacientes con fibromialgia tienen trastornos del sueño. Es un sueño de mala calidad (“me levanto más cansado que me acuesto”), empeorando el dolor los días que duermen mal.
Los investigadores encuentran que los pacientes con fibromialgia se duermen sin problema, pero su sueño al nivel profundo (o fase 4 no REM) se ve interrumpido.
Los registros electroencefalográficos están alterados en el sentido de que en esta fase se detectan unas ondas similares a las que mantienen la actividad alerta del cerebro. No se sabe si estas ondas están relacionadas con la causa de la enfermedad o son la consecuencia de la misma.
Otros síntomas son, ansiedad y depresión (25%), así como jaquecas, dolores en la menstruación, el llamado colon irritable, sequedad en la boca y los ojos y trastornos de circulación de las manos y pies. El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien la padece es muy variable de unas personas a otras.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA FIBROMIALGIA?
Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de producción, y por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varían en eficacia de unas personas a otras, de manera que el dintel de percepción de dolor (umbral del dolor) es diferente en cada uno de nosotros. La fibromialgia consiste en una anomalía en la percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos, estímulos que habitualmente no lo son.
No se conoce la causa de esta alteración, pero se piensa que hay muchos factores implicados. Hay personas que desarrollan la enfermedad sin causa aparente y en otras comienza después de procesos identificables, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, problemas con los hijos, etc. En otros casos aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.).
Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomalía oculta en la regulación de su capacidad de respuesta a determinados estímulos.
Qué es? La Fibromialgia
Es muy probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel importante en este proceso (figura 1).
Los estudios médicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si hay alteraciones en los músculos o en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o, como se ha señalado previamente, alteraciones en los mecanismos de percepción del dolor.
Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia, niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la serotonina).
Asimismo se ha detectado en el sistema nervioso el incremento de una sustancia productora de dolor (sustancia P).
Aunque hay muchos datos prometedores, aún están bajo investigación. La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo, no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, aunque sí en el aumento de los síntomas.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El diagnóstico de fibromialgia se hace en base a las molestias que se han señalado y a los datos que el médico encuentra al explorar.
En la exploración física de la persona que padece fibromialgia, el médico identifica dolor a la presión de unos puntos determinados del cuerpo.
Cuando los puntos dolorosos son más de 11 de los 18 señalados en la figura 2 en una persona con dolor generalizado, se puede hacer el diagnóstico de fibromialgia.
Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de pequeñas alteraciones en la regulación de los sistemas de riego de sangre a la piel.
Se está investigando de forma exhaustiva en todo el mundo para encontrar pruebas objetivas que ayuden al diagnóstico de la fibromialgia, sin embargo, por el momento, no hay ninguna de aplicación clínica.
Los análisis y las radiografías en esta enfermedad sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la fibromialgia. Respecto a los modernos métodos diagnósticos como la resonancia magnética o la TC, hay que precisar que cuando el médico conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, no son necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la fibromialgia. Excepto para fines de investigación, tampoco son útiles estudios especiales del sueño.
Es muy importante establecer un diagnóstico firme porque ahorra una peregrinación en busca de diagnósticos o tratamientos, mejora la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y permite fijar objetivos realistas. En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades.
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA?
La enfermedad no tiene curación definitiva. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor y tratar los síntomas acompañantes, para conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Hay un sinfín de terapias alternativas que no han demostrado efectividad desde el punto de vista científico.
Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.
Es necesario evitar los factores que agravan los síntomas. En general si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra, calzado inadecuado, etc.) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga músculo-tendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia.
La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a la misma, hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y en el caso de que existan, hay que procurar su control con la colaboración del psiquiatra.
Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al médico. La actuación propia es muy importante para afrontar el dolor. Una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos clave de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz del proceso. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en
quien la padece como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes. Hay que ser realista y marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen, etc.). Valore siempre lo que consigue y no se desanime por lo que queda. Es mejor hacer una sola cosa a un tiempo.
Nadie es perfecto, por lo tanto no espere la perfección ni de usted ni de los demás. No dude en buscar ayuda si cree que la precisa. Cuide su autoestima. No olvide que a pesar de tener dolor, es una persona útil, necesaria, con una vida propia, que tiene valor por sí misma. Hay que planificar en lo posible una reducción del estrés. El mantenimiento o promoción de hobbies o medios de entretenimiento (música, pintura, humor, etc.) pueden ser importantes. Hay que procurar guardar un momento (10-20 minutos) a lo largo del día para relajación (oir música relajante, tratar de pensar en cosas agradables o simplemente en nada).
A veces evitar el estrés significa aprender a decir “no” sin sentimiento de culpabilidad. No obstante, no es bueno un cambio brusco en la rutina diaria. Las personas que dejan el trabajo o suspenden toda actividad tienden a encontrarse peor que las que permanecen activas. Es importante el compartir los sentimientos.
Puede ser útil el aprendizaje de técnicas de relajación con un psicólogo clínico.
Es importante procurar establecer las mejores condiciones para un sueño reparador. Tener una cama no excesivamente blanda ni excesivamente dura, así como una almohada baja. Hay que evitar la ingesta de sustancias y bebidas estimulantes (café, té, alcohol, etc.), así como las temperaturas extremas (sobre todo un calor excesivo en el dormitorio) y los ruidos y luces (relojes despertadores).
No dude en usar tapones para los oidos o antifaces si cree que los precisa. De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco.
Paseos, caminar en un tapiz rodante, montar en bicicleta o natación en piscina climatizada pueden servir para iniciar el acondicionamiento físico. El objetivo final es hacer ejercicio al menos 20-30 minutos cuatro veces a la semana. Después, es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitación, pero cualquiera vale siempre que no dañe las articulaciones.
Los masajes, ejercicios de estiramiento muscular, calor local y algunos tipos de electroterapia pueden ser eficaces de forma marginal. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de masaje local, son de gran ayuda para dolores localizados intensos.
Los calmantes o analgésicos pueden ayudar pero sólo se tomarán si su médico se lo indica. La mayoría de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actúan entre otros mecanismos de acción, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. En general son fármacos usados como antidepresivos a dosis más altas que las
que son precisas en la fibromialgia. En la fibromialgia aumentan el umbral de percepción del dolor y tienen por tanto una cierta actividad analgésica.
¿QUÉ PRONÓSTICO TIENE?
Las personas que tienen fibromialgia es probable que sigan toda su vida teniendo una mayor susceptibilidad al dolor. Sin embargo la intensidad de su sintomatología, varía en el transcurso del tiempo, e incluso en el 30-40% de los casos disminuye, a veces llegando a ser casi imperceptible. Sin embargo, sobreesfuerzos físicos, cambios climáticos o estados de ansiedad pueden suponer una reagudización sintomática.
La investigación sobre la fibromialgia aumenta cada día. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos, como el estrés. Es cuestión de tiempo que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más eficaces.
La vida es un tango.
La vida es un tango
Acuna la noche...silencio en el barrio,
duermen melodías, en mi cama ...
y llantos recorren mi alma.
Lluvia de recuerdos, añejos, pasados....
escenario ingrato.
Dramático sueño de años... y años....
Surge una comedia, interpreto, canto...
guión de mi vida...
triste desencanto.
Intento reir, sólo interpretando,
baja así el telón.....
la vida es un tango!
A Él.
A ÉL
Otra vez vuelvo a cantar,canciones de juventud;
esta vez quiero pensar,
que en mi alma, sólo tú.
Amor que sueñas?...amado!
Loco amor atormentado,
cancionero inacabado,
dulces trinos sincopados.
Amor que luces de noche,
mil sonidos en mi oído,
amor, escondido, mío;
amor, tengo miedo y frío!
Betty (1/10/10)
En la ribera del Miño.
La Nave
A tu nave y mi nave,
vida mía,
llegan gaviotas,
viajeras
detenidas un
tiempo….
y la distancia,
acortan
por momentos….
A tu nave y mi nave,
vida mía,
iremos algún día a
navegar,
mares inmensos
esperan nuestro
viaje
azul como las aguas
de alta mar.
Las aguas del océano
acarician mi piel
como si tú,
tus manos fueran.
Seda en la piel,
deliciosa caricia,
agua en la boca
eterna primavera
el encuentro
bestial;
como las fieras.
29/9/2015
Atardecer el día,
iluminar la noche,
fuego ardiendo en tu
cuerpo,
arde el fuego,
es el día.
La tarde...amanecer,
la noche
es la hora de
amarnos
sin tiempo, con
derroche.
Es ahora la vida,
justa, bien
merecida,
es la vida dormida,
que despierta en las
sombras
tu mirada y la mía.
Es lo que queremos
desde hace tantos años!
Ahora lo tenemos!
29/9/2015
Vida y muerte
Vida y muerte unidas
caminan de la mano
inadvertidas.
Pasar de la vida al
más allá
sólo un instante
basta, nada más!
Muerte mira la vida,
vida mira la muerte,
siempre unidas!
Vida, respira, aire,
respira.
Muerte, no aire,
muerte, no vida.
Vida, hoy soy vida
mañana, o tal vez mañana
...sólo herida!
21 de diciembre de
2015
Vienes y vas
Vienes y vas, te
quiero
siento la paz, te
amo.
No tardes más , te
tengo.
Eres fugaz, lo
admito.
Eres voraz, lo
quiero.
Todo me das....
aquello
que te pido....
lo que
no soy capaz
todo! si hubiera
más…..
25 de setiembre de
2015
A ti y a mi
Volverás a mi como
yo a ti;
nunca jamás
asilados nunca más.
Porque la vida y
nosotros, nos unimos un día
para siempre, sin
pactos, sin medida.
Vas y vienes, voy...no
voy...
enloquecemos de
pasión!
Y luego no.
No obligación, no
condición.
Estamos siempre y nunca.... nunca dejaremos de estar!
21 de diciembre de
2015
Manejo del síndrome Fibromialgia
~HOSPITAL DE La SANTA CREU I Sant Pau
e-mail: santpau@santpau,cat
www.santpau,cat
-
UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA
IT" , SANT PAU
CLINICAL REVIEW
MANEJO DEL SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Don L. Goldenberg, MD
Carol Burckhardt, PhD
Leslie Crofford, N1D
En algún momento, del 10% al 20% de la población en general refiere dolor
musculoesquelético generalizado crónico que no puede ser o.riginado por una
causa inflamatoria o estructural específica.1 Dicho dolor generalizado
idiopático la mayor paite de las veces encajará con los criterios de
clasificación para el síndrome de fibromialgia. (SFM).2
El diagnóstico de SFM está basado en el historial de dolor generalizado, definido como bilateral, en la parte superior e inferior del cuerpo, así como en la columna vertebral, y la presencia de excesivo dolor al aplicar presión sobre 11 de 18 localizaciones músculo-tendinosas.3 Los criterios de clasificación del American College ofRheumatology de 1990 para el diagnóstico de fibromialgia otorgan una sensibilidad y especificidad de cerca del 85% en la diferenciación del SFM de otras clases de dolor musculoesquelético crónico. Estudios estadísticos que han usado este criterio han encontrado una prevalencia del SFM de12°jo en los EEUU, incluyendo el 3,4% de mujeres y el 0,5% de hombres.4,sLa fibromialgia es el segundo desorden más común observado por los reumatólogos (después de la osteoartritis), aunque los reumatólogos en EEUU normalmente tratan a menos del 20% de los individuos con fibromialgia.6,7
Síntomas de dolor crónico, tales como el SFM, se definen por síntomas subjetivos y que no tienen cru:actensticas patofisiológicas únicas. A menudo aparecen cuestionamientos en relación con la naturaleza y la existencia de enfermedades como SFM. Es más, ninguna frontera separa síntomas como el SFM, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de intestino irritable, o los dolores de cabeza musculares crónicos_8 Además, estas enfermedades son cada una comórbidas con perturbaciones del estado de humor.9
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sínd -ames de dolor como SFM, dolores de cabeza, o dolores de espalda prop roana un ro rco común para estudiar las características clinicas y fisiológica .tO La investigación durante la pasada década ha demostrado un proceso de dolor anormal imilar en el SFM y los síndromes de dolores crónicos citados. Los pacientes con SFM tienen los umbrales de dolor
térmico y mecánico rebajados, elevados ratios de dolor para estímulos de daño, y sumas temporales alteradas de estímulos dolorosos.1O-13 Una evidencia fisiológica del procesamiento alterado del dolor en el SFM ha sido demostrado or imagen cerebral14-16, así como por una ''3fold''(3 veces?) mayor concentración de substancia P del fluido cerebroespinal comparado con la de · los controle saludables.
La común coagregación y frecuente camorbilidad del SFM, síndrome de intestino irritable, y síndrom e de fatiga crónica con desórdenes de humor también sugiere un mayor papel para las anonnalidades neuroendocrinas y de respuesta al estrés.9
Se han asociado con el SFM polimorfismos específicos en el gen transport~ or de la serotoruna y el enzima cath.ecol-O-methyltransferasa que inactiva las catecolaminas. También se han demostrado patrones alterados de la actividad basal y estimulada de varios axes neuroendocrinos y disfunción del sistema nervioso autónom021-23• Factores psicosociales contribuyen en gran medida a la expresión clinica del SFM y los trastornos relacionados.24
A pesar del aumento de la comprensión y reconocimiento del SFM, su
tratamiento continúa siendo un reto. Algunos creen que no existe ningún
tratamiento efectivo25• S.in embargo aproximadamente 500 artículos
cuidadosamente revisados sobre terapias para el SFM han sido publicados durante los pasados 25 años26• Resumimos los resultados de un informe
comisionado por la Sociedad Americana del Dolor (APS) que proporcionan
una guía basada en la evidencia para el tratamiento óptimo del SFM.
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MÉTODOS
Fuentes de datos y selección de estudio
Bajo los auspicios de la APS, fue seleccionado un grupo interdisciplinario que
comprendia 13 expertos en varias disciplinas de manejo del dolor. U na
revisión de la extensa literatura fue dirigida por este grupo y miembros staff y
comisionados por la APS, incluyendo el Utah Drug Information Service del
Centro de Recursos de Información de Salud, Ciencias y Drogas de la
Universidad de Utah, que comprende MEDLINE (1966-2004), CINAHL (1982-2004), EMBASE (1988-2004), PubMed (1966-2004), Healthstar (19752000),
Current Contents (2000-2004), Web of Science (1980-2004), PsychInfo
(1887sic-2004), Science Citation Indexes (1996-2004), and Cochrane
Collaboration Reviews (1993-2004). Las referencias fueron consistentemente comprobadas electrónicamente para cualquier artículo de relevancia. Un total de 505 artículos fueron revisados y clasificados de acuerdo con su nivel de evidencia.
La evidencia para la eficacia del tratamiento fue calificada como fuerte (resultados positivos de más de 1 prueba controlada al azar (RCT), moderada (resultados positivos de 1 RCT o resultados ampliamente positivos de múltiples estudios no-RCTs), y débil (resultados positivos de estudios descriptivos y de caso, resultados inconsistentes de RCTs, o ambos). También discutimos terapias que se usan comúnmente en SFM pero que no han sido adecuadamente evaluadas.
Medidas de resultados
El cambio en el dolor fue la medida más común del resultado y fue evaluado habitualmente con escalas de puntuación numérica lOO-mm o escalas ana!og
visuales. Similares instrumentos autoadministrado s fueron usados para evaluar la fatiga, el sueño y el bienestar global en la mayoría de estudios. Fue practicada normalmente una valoración manual de puntos de dolor, aunque algunas pruebas también medían niveles de dolor con dolorimetro. La función fue generalmente valorada por auto-calificación, instrumentos validados, la mayoña el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ)27,28.
-3El
FIQ mide el funcionamiento físico, el estatus de trabajo, la depresión, la ansiedad, el cansancio matutino, el dolor, la rigidez, la fatiga y el bienestar durante la semana precedente. La función psicológica e evaluada a menudo con subescalas de FIQ para la depresión y la ansiedad o instrumentos validados para la depresión (Beck Depression Invento.rf9y H amilton Rating Scale3~. La mayor parte de estudios que evalu 0 0 ejercicios de entrenamiento también usaron medidas de aptitud cardiorespiratoria, tales como recorrido submáximo o máximo, o tests ergo étricos de ciclo, caminata de 6 minutos, y medida de la fuerza de agarre o de la fuerza de la extensión de cadera y rodilla.
TRATAMIENTOS
Diagnosi y Educaci6n
Aunque ningún estudio ha evaluado formalmente el impacto terapéutico de un diagnóstico d SFM, creernos que establecer el diagnóstico, si se integra con la educación del paciente, es un componente esencial de una alta calidad del manejo. Sin embargo, algunos clínicos hah especulado con que el conocimiento del diagnóstico de SFM tiene un efecto adverso en los resultados del paciente25• Un solo estuclio31 se dedicó a evaluar si el diagnóstico de fibra mialgia altera el estatus de salud mantenido previamente por pacientes no etiquetados (preetiquetados) después de que les fuera comunicado el diagnóstico de SFM (postetiquetados). Hubo un significativo aumento de la satisfacción con su salud y menos síntomas después de 3 años de etiqu taje. N o hubo un aumento significativo del porcentaje de pacientes que reclamaban discapacidad después del etiquetaje. Existe fuerte evidencia de que la educación intensiva del paciente es un tratamiento efectivo en el SFM. Pruebas controladas al azar comparaban educación del paciente con listas de espera o controles no tratados o con estiramiento y movimiento32-35. Se facilitó igualmente educación en formato de grupo usando lecturas, materiales escritos, discusiones de grupo y demostraciones. La duración de la educación oscilaba entre 6 y 17 sesiones. Los grupos educacionales mejoraron en 1 o más resultados incluyendo dolor, sueño, fatiga, autoeficacia, calidad de vida, y las caminatas de 6 minutos. Los
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cambios en los grupos tratados se mantuvieron durante 3 a 12 meses. Un programa único de educación multidisciplinar, llevado a cabo durante un día y medio con 100 pacientes demostró mejoras significativas un mes después del tratamiento en la puntuación total del FIQ así como en la severidad del dolor, fatiga, cansancio matinal, .cigidez, ansiedad y depresión36•
Medicaciones
La farmacoterapia para el SFM ha sido la más exitosa con agentes del sistema nemoso central (Cuadro 1). Aunque ellos acarrean etiquetas como antidepresivos, relajantes musculares o anticonvulsivos, estas drogas actúan sobre varios neuroquímicos (p.e. serotonina, norepinefrina, substancia P) que tienen un amplio rango de actividades en el cerebro yen la medula espinal, incluyendo modulación de la sensación y tolerancia del dolor.
Aunque probablemente va a cambiar en el futuro, ninguna de las drogas revisadas aquí están actualmente aprobadas por la US Food and Drug Administration para el tratamiento del SFM. Muchas de estas drogas son antiguos agentes la aprobación de los cuales es improbable que sea solicitada. Además, la Food and Drug Administration empieza ahora a considerar los parámetros sobre los cuales podría garantizarse la aprobación de una droga para el tratamiento del SFM. O.Witter, comunicación escrita, Junio 2003).
Medicaciones Antidepresivas TricÍclicas. La mayor evidencia de
medicación eficaz en SFM es para las medicaciones de antidepresivos
tricídicos, particularmente amitriptilina y ciclobenzaprina. En 1986, 2 RCTs
demostraron modesta efectividad de la amitriptilina (25-50 mg al
acostarse).37.38 Otros RCTs confirmaron estos resultados durante la década
siguiente. 39 La Ciclobenzaprina, estructuralmente un compuesto tridclico
pero comercializada habitualmente como un relajante muscular, también ha
sido efectiva en RCTs durante 6 a 12 semanas. 39-41 La dosis usual de
ciclobenzaprina encontrada efectiva en SFM ha sido lOa 40 mg/d. Un metaanálisis
reciente confirmó la eficacia de la ciclobenzaprina en SFM.41
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Dos meta-análisis encontraron que los antidepresivos tricíclicos fueron mejor que el placebo en el tratamiento del SFJ\1. Amold y Keck42 encontraron 9 de 16 estudios compatibles para meta-análisis. Los agentes tricíclicos fueron más efectivos que el placebo para todos los resultados clínicos, especialmente la calidad del sueño. Una respuesta clínica significativa se observó del 25% al 37% de pacientes con SFM y el grado total de eficacia fue modesto. Un segunco meta-análisis también encontró que los antidepresivos mejoraban el sueño, la fatiga, el dolor y la sensación de bienestar, pero que no habia mejoria en dolor en punto doloroso.43 Ambos meta-análisis encontraron una mejor evidencia de la eficacia de las medicaciones con tricíclicos que con otras clases de antidepresivos. La mayoría de estos RCTs fueron de corta duración,6 a 12 semanas. El estudio más largo de medicaciones con tricíclicos siguió a 208 pacientes tratados con amitriptilina, ciclobenzaprina o placebo durante 6 meses y concluyó que la mejo.ría inicial a las 6 y 12 semanas se perdía a las 26 semanas. 39
Otras Medicaciones Antidepresivas. Hay evidencia moderada de que el inhibidor de la reconducción selectiva de serotoruna (SSRl) fluoxet1na sea efectivo en el SFM. En 1 artículo de 42 pacientes con fibromialgia, no hubo beneficio significativo con fluoxetina (20 mgld) comparado con placebo durante un periodo de 6 semanas. 44 Sin embargo, un estudio de dosis flexible placebo-controlado de fluoxetina «80 mg/d) demostró eficacia significativa en 60 mujeres con fibromialgia.45 Se notó mejoria en la puntuación total del· FIQ, así como subpuntuaciones para dolor, fatiga y depresión. El dolor en puntos dolorosos y las puntuaciones miálgicas totales no mejoraron significativamente. No hubo diferencia en las mediciones de perturbaciones de humor en los 2 grupos y el efecto de la fluoxetina sobre el dolor fue todavía significativo después del ajuste por el cambio en la puntuación de depresión.
Un estudio cruzado encontró que la fluoxetina (20 mg/d) asi como la amitriptilina (25 mgld) fueron mejor que el placebo en un número de medidas de resultados en pacientes con SFM.46 La combinación de las 2 medicaciones fue mejor que cada una sola. Resultados similares se notaron con fluoxetina (20mg) combinada con ciclobenzaprina (10mg) durante un
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perlodo de 12 semanas. 47 En 1 estudio controlado, la sertralina (50 rng) fue tan efectiva como la amitriptilina (25 mg).48
Se han emprendido recientes RCTs de inhibidores de los reconductores seroton1na y norepinefrina. Un RCT de 90 pacientes con SFM encontró que la v nlafaxina (75 mg/d) no era significativamente diferente del placeb049; sin embargo, se halló útil en 2 estudios etiqueta-abierta que usaban dosis más altas. 50,51 Dos nuevos SNRIs, milnacipran y duloxetina mostraron eficacia en un número de variables de resultados en 2 RCTs multicentroalta-calidad. El milnacipran, dos veces al día, mejoró el dolor y otras medidas de resultados en 125 pacientes con SFM al cabo de 12 semanas. 52 La duloxetina (60 mg dos veces al día) fue mejor que el placebo en las puntuaciones FIQ y un número de otros resultados, independientemente de su efecto sobre el humor, en 207 pacientes con SFl\1 al cabo de 3 meses. 53
Medicaciones analgésicas. Tramado~ con o sin acetaminofeno, ha sido efectivo en 3 RCTs en pacientes con SFM. 54-56 Una pequeña prueba dobleciego, placebo-con trolada, sugería inicialmente que el tramadol es efectivo y bien tolerado en los pacientes con SFM. 54 Un RCT más amplio ofreció puntuaciones de dolor analog visual disminuídas, mejoró el alivio del dolor, y disminuyó el umbral de dolor después del tratamiento con tramadol. 55 El artículo más reciente comparó tabletas con una combinación de 37,5 mg de tramadol/325 mg de acetaminofeno con placebo en 315 pacientes con SFM.S6 Las racios de discontinuación, puntuaciones de dolor, y puntuaciones de FIQ fueron mejores en el grupo tramadol/acetarrllnofeno comparadas con los pacientes que recibieron placebo. N o hay evidencia de que las drogas antiinflamator1as no esteroideas sean efectivas cuando se usan solas en SFM, aunque añadidas pueden ser útiles para la analgesia si se combinan con medicaciones tricíclicas. 38 No han habido RCTs de pioides en pacientes con SFM. Los opioides deberían ser considerados sólo después de que todas las terapias medicinales y no medicinales hayan sido agotadas.
Medicaciones Anticonvulsivas. Aunque el gabepentin está ahora sometido a un RCT, no hay pruebas comunicadas en pacientes con SFJ\1. Sin embargo,
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pregabalin, un anticonvulsivo de segunda generación, ha sido encontrado efectivo en SFl\1 en un ReT. 57 Este estudio IIlUlticentro comparó varias dosis de pregabalin en 529 pacientes con SFM. Pregabalin (450mg/d) redujo significativamente la severidad promedia de dolor comparado con el placebo (la principal diferencia, -0.93; P<.OOl) y significativamente más pacientes tuvieron más del 50% de mejoría en el dolor. También hubieron mejorías significativas en sueño, fatiga y calidad de vida relacionada con ]a salud . .
Otras Medicaciones. Tropisetron, un antagonista del receptor 5hidroxitriptamina-3, y 5-rudroxitriptofan, un metabolito intermedio de Ltutofan, fue más efectivo que el placebo en RCTs. 58-60 En un estudio se halló que la S-adenosilmetioruna, un agente con efectos antiinflamatorios y antidepresivos, ayudaba, pero actuaba no mejor que el placebo en un segundo estudio en pacientes con SFM.61 No ha habido evidencia de que los sedantes no-benzodiazepina sean efectivos en pacientes con SFM más que por su papel en las perturbaciones del sueño.
Hormonas y Suplementos. El único estudio controlado sobre corticoesteroides en pacientes con SFM concluye que 10 mg de prednisona diarios no fueron efectivos.62 La administración de hormona del crecimiento parenteral a pacientes con SFM que tenían bajos niveles de hormona del crecimiento mejoraron modestamente la función. 63 No existen datos de RCTs que apoyen el uso de hormona tiroidea, dehidroepiandrosterona, melatonina o calcitonina en el tratami~nto del SFM. El único ReT de guaifenesin no encontró efectos significativos sobre el dolor, otros síntomas o medidas de laboratorio en un estudio de 12 meses.64
Terapia N o Medicinal
Ejercicios. Existe fuerte evidencia de que el ejercicio cardiovascular resulta un tratamiento efectivo en SFM. El beneficio terapéutico del ejercicio para individuos con fibromialgia fue por primera vez reconocido hace 20 años
cuando pacientes seleccionados al azar para 20 semanas de ejercicio de alta ' intensidad tuvieron mayores mejorías en forma física, umbrales de dolor en puntos dolorosos, y rarios de evaluación global que las que tuvieron pacientes
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elegidos al azar para entrenamiento de flexibilidad.65,66 Los beneficios del
ejercicio ae 'óbic067-71 y de reforzamiento muscular en SFi\f han sido
confirmado subsecuentemente en pruebas clínicas. Ejercicios en piscina han
sido bien olerados y especialmente útiles.70,73,74
Busch y otros7S desarrollaron una revisión sistemática de pruebas de 16
ejercicios que comprendieron un total de 724 participantes con SFM y
compararon los grupos de intervención con ejercicios (n 379), grupos de
control (n=277), o grupos que recibieron un tratamiento alternativo (n=68).
Los estudios fueron clasificados en si usaron solamente ejercicio o
combinaron ejercicio con un componente no-ejercicio (intervención
composite). Las intervenciones sólo-ejercicio se subdividieron acorde a si la
intervenci:' n compren ía 1 tipo de ejercicio (entrenamiento aeróbico,
entrenamiento de fuerza, o entrenamiento de flexibilidad) o más de 1 tipo de
ejercicio (ejercicio mixto). Se consideraron estudios de alta calidad si su s
métodos r sultaban adecuados y encontraban también criterios para adecuar
los estímulos de entrenamiento, tal como determinan las líneas guía del
Arnt::rican College of Sports Medicine. Siete estuclios65,67,76-8o fueron estudios
de alta calidad: 4 de entrenamiento aeróbico, con 1 de entrenamiento mezcla
de aerobic, fuerza y flexibilidad; 1 de entrenamiento de fuerza; y 2 con
ejercicios de en trenamiento como parte de un tratamiento composite. Los 4
estudios de entrenamiento aeróbico de alta calidad utilizaron ergometria de . ciclo, danza aeróbica, aeróbicos de todo el cuerpo, y caminata en
interior.65,76-78
En general, hubo mayor mejoría en los grupos de ejercicio vs los grupos de control en a actuación aeróbica (17,1 % de aumento en la actuación aeróbica con ejercicio vs 0,5% de aumento en los grupos de control), umbral de dolor en presión en puntos dolorosos (28,1 de aumento vs 7,0% de disminución), y mejorías en el dolor (1 1,40/o'de disminución del dolor vs 1,60/0 de incremento). Una intervención de entrenamiento de fuerza halló significativa mejoría en el dolor y la función.79 Una prueba que usaba caminata, reforzamiento y flexibilidad encontró mejoría significativa en el umbral de dolor a presión en punto doloroso y actuación aeróbica, pero no en el bienestar global o en la autoeficacia.80 Dos estudios de alta calidad combinaron ejercicio con al menos 1 intervención que no era ejercicio. Gowans y otros67 hallaron mejorías
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. significaticas en actuación aeróbica, bienestar global, fatiga y sueño en
pacientes con SF11 que recibieron educación y tratamiento aeróbico
comparados con los controles lista de espera. Se encontraron mejorías
significativas en dolor en punto doloroso, función física autoexplicada, y
autoeficacia para funcionar en un entrenamiento aeróbico más grupo de
biofeedback comparado con el grupo control,16 El reforzamiento no fue
comprobado adecuadamente pero el entrenamiento de forma física (jitness)
aeróbico fue mejor que los ejercicios de reforzamiento en el dolor, depresión
y función, así como en la saludable forma física.81,82
Terapias Cognitivas. Existe fuerte evidencia de que la terapia psicológica y conductista, especialmente la terapia cognitivo conductual (CBT), es efectiva en SFM. Pruebas controladas seleccionadas al azar de CBT con datos longitudinales durante 6 a 30 meses encontraron disminución de la severidad del dolor y función mejorada en SFM.33-87 También se constató mejoría en 3 RCTs de meditación, relajación y manejo del estrés.78,88,89 La mayor parte de grupos de control fueron lista de espera o controles de educación. Revisiones sistemáticas han confirmado que la CBT mejoró el dolor, la fatiga, el humor y la función en SFM.90,91
Tratamiento Multidisciplinar. Existe fuerte evidencia de que el tratamiento multidisciplinar es efectivo en el tratamiento del SFM. Cinco RCTs de tratamiento multidisciplinar que combinaban educación, CBT, o ambos con ejercicio, encontraron efectos beneficiosos en la autoeficacia del paciente, el impacto global del SFM medido por el FIQ, significativos descensos en el dolor, y mejorías en la caminata de 6 minutoS.33,67,73,74,92,93 La duración del tratamiento iba de 6 a 24 semanas. Un RCT estudió los efectos de una terapia de biofeedback de 6 semanas en combinación con educación, CBT y ejercicios y encontró la combinación mejor en autoeficacia y puntos dolorosos que el grupo de control de atención de educación. También notaron en el grupo de combinación mejoras significativas en la severidad del dolor, actividad física y puntuación física de la severidad de la enfermedad. Cada uno de estos RCTs recogieron datos de seguimiento entre 3 meses y 2 años después de completar el tratamiento experimentaL En todos estos RCTs se mantuvieron los beneficios del tratamiento.
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UN! ERSITAT AUTO OMA DR ARCELONA
Seis pruebas clínicas no controladas de grupo único pretest-posttest, que usaban aproximaciones m ulcidisciplinares y variedad de duración entre 1,5 días y 24 semanas, encontraron cambios significativamente positivos en el FIQ, sev ridad del dolor, autoeficacia y caminata de 6 minutoS.83,84,86,94-97 Cinco de estas pruebas tuvieron un componente de seguimiento de entre 2 y 30 meses después de finalizar la prueba.86,94-96 En 3 pruebas se mantuvieron las mejonas en los resultados, mientras que en las otras 2 pruebas no se
antuvieron las mejorías en el resultado primario de la escala analog visual de dolor pero e mejoraron las otras medidas de resultados.
Otros tratamientos. Aunque son usados comúnmente, no existen RCTs de punto gatillo e inyecciones en puntos dolorosos en pacientes con SFM. Artículos no controlados sugieren que son igualmente efectivos el dry needling (acupuntura?) o las inyecciones en los tejidos blandos con lidocaína o salina. Existe alguna evidencia para apoyar la utilización de técnicas de relajación, biojeedba k e hipnosis en pacientes con SFM. En 1 estudi098 , los pacientes tuvieron menos dolor durante la relajación profunda y la imaginación placentera de lo que 10 tuvo el grupo controL Ocho sesiones de hipnoterapia ofrecier n unas 12 semanas de mejoría en las puntuaciones de la escala visual analog de dolor, fatiga, sueño y evaluación global.99 Un tercer estudio que usó analgesia rupnótÍcamente inducida encontró que los pacientes experimentaron menos dolor durante la hipnosis que el resto.lOO El riego sanguíneo cerebral subcortical se incrementó en los pacientes que fueron tratados. El biofeedback de electromiograma fue moderadamente efectivo en las puntuaciones de disminución de dolor y recuentos de puntos de dolor.101-103
Existe evidencia modesta para apoyar el uso de la acupuntura en pacientes con SFM. Una revisión de 7 estudios encontró incrementados los umbrales de dolor y disminuidas las puntuaciones de dolor y el uso de medicamentos con el tratamiento de acupuntura.104 Un RCT de alta calidad de electroacupuntura encontró que junto con cambios positivos en la percepción del dolor y en la calidad del sueño, el umbral de dolor aumentó un 70% en el grupo tratado comparado con sólo el 4% en el grupo de control de acupuntura sham. 105 Sin embargo, un RCf reciente encuentra igual mejoría en sbam comparada con la acupuntura tradicionaU06
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La manipulación quiropráctica espinal y el masaje de tejidos blandos
disminuyó el dolor en pacientes con SFM.I07.108 La manipulación qU1ropráctica fue una prueba piloto no controlada, pero la prueba de masaje comprendió 16 pacientes con tratamiento activo comparado con 13 contgroles que recibieron intervención de grupo de discusión. La manipulación del tejido conectivo y el masaje produjo resultados positivos al reducir la depresión, la intensidad de dolor u la cantidad de analgésicos usados.108.109 La combinación
de ultrasonidos y cornentes inferenciales mejoro los niveles de dolor y de sueño comparados con el tratamiento sham.110 Dos RCTs israelíes concluyeron que los baños medicinales (baños de sulfuro del Mar Muerto) resultaron aliviar los síntomas relacionados con el SFM de dolor, fatiga, rigidez y puntos de dolor.111,112
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA FUTURAS PRUEBAS DE TRATAMIENTO
Existe fuerte evidencia para apoyar el uso de medicamentos tricíclicos a bajas dosis, tales como amitriptilina y ciclobenzaprina, así como ejercicio cardiovascular, CBT, educación al paciente, o una combinación de éstas para el manejo del SFM. Hay moderada evidencia de que el Tramadol, SSRIs, SNRIs y varios anticonvulsivos son efectivos, pero los resultados completos de algunas pruebas todavía no están disponibles y no se han comunicado revisiones sistemáticas. Existe evidencia moderada de la eficacia de los ejercicios de entrenamiento de fuerza, acupuntura, hipnoterapia, biofeedback, masaje y baños de agua caliente. Muchas de las terapias usadas comúnmente en SFM no han sido evaluadas cuidadosamente. Basada en estos informes, se puede recomendar una linea de guía para el manejo del SFM (Cuadro 2)
-13Cuadro
2. Pasos para elManejo de la Fibromialgia
Pa O 1.
Confirmar el diagnóstico.
Explicarla condición.
Evaluar y tratar las enfermedades comórbidas, tales como
perturbaciones de humory perturba(;iones en el sueño primario.
Paso 2.
Probar con bqjas dosis de antidepresivos tncíclicos o ciclobenzapnna.
Comenzar un programa de ~ercicios de jitness cardiovascular.
Enviar a terapia cognitivo conductualo combinarla con f!jercicio.
PaJO 3.
E nvío a especialista (p. e. reumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra,
manejo del dolor).
Pruebas con inhibidores selectivos de la reconducción de serotonina,
inhibidores de la reconducción de serotoninay norepinifrina, o
tramado!.
Considerar la combinación de prueba de medicación o anticonvulsivo.
Debe ser primero confirmado el diagnóstico de SFM y explicada la condición a] paciente y familia. Debe identificarse y tratarse cualquier enfermedad comórbida, tal como perturbaciones de humor o perturbaciones del sueño primario. Inicialmente las medicaciones a considerar son bajas dosis de antidepreslvos triciclicos o ciclobenzaprina. Algunos SSRIs, SNRIs o anticon lsivos pueden constituir medicaciones de primera linea para el SFM según se van conociendo más RCTs. Todos los pacientes con SFM deberían comenzar un programa de ejercicios ca..rdiovasculares. La mayor part<: de pacientes se beneficiarán con la CBT o la reducción del estrés con entrenamiento para la relajación. Una aproximación multidisciplinar que combine cada una de estas modalidades puede ser lo más beneficioso. Deberían ser consideradas otras medicaciones tales como tramadol o combinaciones de medicaciones. Los pacientes con SFM que no respondan bien a estos pasos deberían remitirse alreumatólogo, fisioterapeuta, psiquiatra
o especialista en manejo de] dolor.
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Existen importantes carencias en la literautra sobre tratamiento del SFM. La mayor parte de las pruebas de medicación han sido cortas, tales como de 6 a 12 semanas. El síndrome de fibromialgia es una enfermedad crónica. Existe fuerte evidencia para tratamientos efectivos a corto plazo de SFM, pero se necesitan más estudios para determinar si la mejoría se mantiene durante meses o años. Muchas de las pruebas de medicación tenían problemas de metodología, incluyendo ceguera inadecuada, pequeño número de pacientes, y mediciones de resultados no estandarizadas. Las pruebas de ejercicio y de CBT fueron de mayor duración y su eficacia persistió a menudo por más de 24 semanas. Esta clase de intervenciones no pueden ser adecuadamente cegadas, aunque se evaluanon grupos de control apropiados. Se han mencionado estas mismas cuestiones en pruebas clínicas sobre otras enfermedades idiopáticas, tales como dolores de cabeza y síndrome de intestino irritable.
Muchas de las diferencias de respuesta al tratamiento en las pruebas clínicas de SFM re relacionan con la heterogeneidad de esta enfermedad. Ninguna prueba terapéutica ha incluido a pacientes con SFM que también tienen una enfermedad reumática, tal como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico. Un trabajo reciente ha: identificado subgrupos de pacientes con SFM sobre la base del estatus social y de la respuesta biológica al dolor.96,113 La habilidad de los pacientes con SFM para automanejar el dolor en relación con su estatus social.114 En otro estudio, se usaron imagen cerebral y amplios perfiles psicológicos para identificar 4 subgrupos de pacientes con SFM. Estos estudios sugieren que ciertos tratamientos pueden ser diferentemente efectivos en los pacientes individuales. Por ejemplo, intervenciones que impactan sobre los mecanismos centrales del dolor pueden ser los más efectivos en aquéllos con menos síntomas neurofisiológicos, mientras que se deben seguir terapias que afectan muchas vías del sistema nervioso central en los pacientes que refieren múltiples terrenos sintomáticos.
Especialmente desafiante ha sido la evaluación del manejo multidisciplinar. Hay muy pocas pruebas que abordan la combinación de medicación y
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tratamientos no farrnacológicos.98,116 Algunas pruebas no medicinales mantuvieron dosis estables de droga durante la prueba clínica pero fracasaron en evaluar la eficacia de la droga. Las futuras RCTs en SFM que usen terapias multidisciplinares deberían incluir medicaciones, y los futuros estudios clínicos deberían usar un grupo central de medidas de resultados. Los esfuerzos internacionales están en camino de establecer una definición de trabajo de mediciones óptimas de resultados de SFM. Deberían ser delineados protocolos completos para todos los tratamientos, incluyendo terapias farmacológicas o no medicinales, a fin de que su réplica pueda ser cumplida con alguna certeza. . Cuando sepamos más sobre los mecanismos patofisiológicos y genéticos, existirán enormes oportunidades para. desarrollru: terapias que mejoren la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con SFM. Un reto de avance será definir las características individuales del paciente y los subgrupos que responderán mejor a una terapia especifica. Técnicas como pruebas de paciente individualizado pueden ser ampliamente aplicadas en la clínica y son especialmente útiles en condiciones tales como el SFM.117,118 Al igual que cualquier síndrome de dolor crónico complejo, el SFM no puede ser tratado con efectividad con un único acercamiento a la intervención. Esto concuerda con la heterogeneidad de la enfennedad y la complejidad de la evaluación de su resultado. Un óptimo manejo del SFM precisa de una combinación de terapias farmacológicas y no medicinales a la que se llegará cuando los pacientes y los profesionales de la salud trabajen como un equipo.
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